腎功能不全患者選擇抗生素需兼顧療效與腎毒性，優先選用腎毒性低的品種。青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類等抗生素對腎功能影響較小，氨基糖苷類、萬古霉素等需謹慎使用。
1、青霉素類：青霉素G、阿莫西林等β-內酰胺類藥物主要經腎臟排泄，但腎毒性較低。腎功能減退時需調整給藥間隔，嚴重腎功能不全者劑量減半。這類藥物對大多數革蘭陽性菌有效，可作為社區獲得性感染的首選。
2、頭孢三代：頭孢曲松、頭孢噻肟等第三代頭孢菌素具有廣譜抗菌活性，腎毒性顯著低于第一代頭孢。藥物主要經肝膽系統排泄，腎功能不全時無需調整劑量。適用于中重度感染，尤其對革蘭陰性桿菌效果顯著。
3、大環內酯類：阿奇霉素、克拉霉素通過肝臟代謝，腎排泄比例不足15%。腎功能不全患者使用無需調整劑量，對非典型病原體如支原體、衣原體有獨特療效。注意可能引起QT間期延長等心臟不良反應。
4、碳青霉烯類：美羅培南、亞胺培南等廣譜抗生素需根據肌酐清除率調整劑量。雖然具有一定腎毒性，但相比多黏菌素等替代藥物更為安全。適用于重癥感染，使用時需監測血藥濃度。
5、磷霉素：這種獨特機制的抗生素幾乎完全以原型經腎臟排泄，但腎毒性極低。對尿路感染效果顯著，腎功能減退時需延長給藥間隔至48小時。與β-內酰胺類聯用可產生協同效應。
腎功能不全患者使用抗生素需綜合考慮感染部位、病原菌譜和腎功能分期。建議定期監測血清肌酐、尿素氮等指標，必要時進行血藥濃度監測。保持每日尿量1500ml以上有助于藥物排泄，避免同時使用NSAIDs等腎毒性藥物。營養支持方面可適當增加優質蛋白攝入，控制鉀、磷電解質平衡。
