【關(guān)鍵詞】直腸癌
隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高,生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變,直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，發(fā)病年齡逐漸年輕化。目前,直腸癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)是大多數(shù)直腸癌得到根治的前提。現(xiàn)將直腸癌手術(shù)治療的有關(guān)臨床研究進展簡述如下。
20世紀(jì)80年代我國的大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見,一般研究顯示:70%～75%的大腸癌發(fā)生在直腸,直腸癌的70%左右發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi),用肛指可以檢查出50%的大腸癌。在治療上認(rèn)為miles手術(shù)是中低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。該術(shù)式的腹部永久性人工肛門經(jīng)典術(shù)式為左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處造瘺，結(jié)腸末端脫出鉗夾外置活袖式外翻與皮膚縫合，形成蕈狀凸出，配帶糞袋。此術(shù)式有如下缺點:①人工肛門的位置不易掌握;②縫扎殘端腸管邊緣動脈或造瘺口太緊導(dǎo)致吻合口壞死;③腸管游離不充分,張力過大,與腹壁縫合不牢，肥胖或術(shù)后嚴(yán)重腹脹等均可導(dǎo)致腸管回縮，若輕度回縮,可經(jīng)換藥和擴肛治愈,否則需手術(shù)重新造瘺。④人工肛門術(shù)后水腫持續(xù)時間長;⑤排泄物、器具刺激易導(dǎo)致周圍皮膚炎癥;⑥褲帶刺激突出的人工肛門，從而易感染。
隨著人們對直腸癌認(rèn)識的增加、對生存質(zhì)量要求的提高，同時醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展，保肛手術(shù)得到了前所未有的突破。與Miles手術(shù)比較,具有操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)點,更重要的是避免了永久性人造肛門給患者帶來的精神及肉體上的雙重痛苦,且避免人工肛門的許多并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量。保肛術(shù)包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出式直腸切除術(shù)、會陰部造瘺術(shù)等。如果腫瘤基底距肛門6cm，可行超低位雙吻合技術(shù)保肛術(shù);腫瘤基底距肛門5cm，可予改良Bacon術(shù)(結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù))、Parks術(shù)(結(jié)腸肛管吻合術(shù))等;不管何種術(shù)式,必須保證近切緣(OW)、遠切緣(AW)、外科切緣(EW)無癌細胞殘留;保留肛門完整結(jié)構(gòu)的內(nèi)外括約肌,齒線上1cm黏膜及支配他們的血管和神經(jīng)。但是如果不切實際的一味追求保肛，則會導(dǎo)致患者術(shù)后肛門墜脹感明顯、大便失禁、排便困難、疼痛劇烈等并發(fā)癥，不僅沒有提高生活質(zhì)量，反而讓患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直腸癌保肛一直是國內(nèi)外爭論的焦點。王昆華等認(rèn)為保肛治療適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)癌腫病期、大小、浸潤深度、病理類型、距齒線距離等情況決定:①腫瘤距齒狀線不少于2cm;直徑&3cm,或小于腸周徑的1/2,可被推動,癌周組織無浸潤;②中、高分化癌;③術(shù)中病理排除癌細胞殘留;④已有遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)期生存期較短的病人,如具備保肛的局部條件且腫瘤已引起梗阻必須手術(shù)時;⑤高、中分化腺癌大于腸周徑的1/2但≤3/4周,且距齒狀線4cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌層,環(huán)周度≤1/2周且距齒狀線6cm以上;⑥近肛管部,但患者堅決拒絕Miles手術(shù)者。總之，保肛手術(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位,在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機率,同時保留的肛門具有完整的感覺、控制功能;嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)治療直腸癌的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
3直腸癌的全系膜切除
全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)的概念最早由英國的Heald提出,于1978年開始用全系膜切除的方式來進行直腸腫瘤的切除,并于1982年報道了治療的結(jié)果。直腸在胚胎期有其系膜,發(fā)育完成后系膜成為直腸周圍脂肪組織,它們借疏松筋膜與周圍器官相隔,直腸癌的大部分局部浸潤局限于此脂肪組織內(nèi)，由盆筋膜臟層包繞直腸后方及側(cè)方的的血管、淋巴、脂肪組織,稱為直腸系膜，在明視下將直腸"系膜"和直腸一并銳性分離，這就是所謂的全系膜切除(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直腸癌在還沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下,直腸系膜中已存在癌細胞巢或癌結(jié)節(jié);而這種系膜中的癌細胞播撒,不論是腹會陰切除術(shù)、保肛手術(shù)或擴大根治術(shù),癌細胞都會遺留或種在手術(shù)野中,所以以往的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高不下。而TME切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結(jié)節(jié),這種結(jié)節(jié)可以存在于腫瘤上、下5cm范圍,超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離;切除保持完整的直腸系膜,避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層,減少腫瘤的術(shù)中播散,保證了根治手術(shù)的質(zhì)量,使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平。有報告稱采用TME后直腸癌的局部復(fù)發(fā)率可降到5%左右。另外TME操作不但保證了手術(shù)的根治性,也提高了手術(shù)的成功率,更使手術(shù)時自主神經(jīng)的顯露十分清晰,為進一步改善術(shù)后膀胱生殖功能提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)、創(chuàng)造了條件,從而使患者手術(shù)后的生活質(zhì)量包括排便控制功能和泌尿生殖功能兩方面都有了明顯的提高。TME的手術(shù)操作不但降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率,由于在正常解剖層次中操作,手術(shù)的創(chuàng)傷減小了,手術(shù)變得容易,手術(shù)時間縮短,術(shù)后恢復(fù)更快,實際上體現(xiàn)了微創(chuàng)的概念，這正是TME的重大意義之所在。
