肝硬化腹水主要由門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴液生成過多、醛固酮系統(tǒng)激活及腎功能異常等因素引起。治療需針對病因采取限鈉利尿、補(bǔ)充白蛋白、腹腔穿刺引流、抗纖維化及肝移植等措施。
1、門靜脈高壓：
肝硬化時肝內(nèi)纖維組織增生導(dǎo)致門靜脈血流受阻，壓力升高至12mmHg以上正常5-10mmHg，促使血管內(nèi)液體滲入腹腔。臨床表現(xiàn)為腹壁靜脈曲張和脾腫大，治療需使用普萘洛爾降低門脈壓力，嚴(yán)重者需經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。
2、低蛋白血癥：
肝臟合成白蛋白能力下降使血漿膠體滲透壓低于25g/L正常35-50g/L，血管內(nèi)水分外滲。患者常伴有下肢水腫，需靜脈輸注人血白蛋白聯(lián)合呋塞米利尿，每日蛋白攝入應(yīng)維持在1.2-1.5g/kg體重。
3、淋巴液漏出：
肝竇壓力增高使肝淋巴液生成量超過正常20倍達(dá)8-10L/天，超過胸導(dǎo)管回流能力時從肝表面漏出。特征性表現(xiàn)為乳糜性腹水，治療需限制液體攝入并考慮腹水濃縮回輸。
4、醛固酮增多：
有效循環(huán)血量不足激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血醛固酮水平可達(dá)正常值5-10倍，導(dǎo)致鈉水潴留。表現(xiàn)為尿鈉排泄＜10mmol/24h，首選螺內(nèi)酯聯(lián)合托拉塞米治療，需監(jiān)測血鉀水平。
5、腎功能異常：
肝腎綜合征時腎血管收縮使肌酐清除率＜40ml/min，加重水鈉排泄障礙。典型表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，需使用特利加壓素改善腎灌注，終末期需肝移植。
肝硬化腹水患者每日鈉攝入應(yīng)限制在2g以下，適量補(bǔ)充支鏈氨基酸粉劑。推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動如床邊腳踏車訓(xùn)練，每周3次每次20分鐘。睡眠時采取半臥位減輕膈肌壓迫，定期監(jiān)測腹圍和體重變化。注意觀察意識狀態(tài)以防肝性腦病，出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛需警惕自發(fā)性腹膜炎。終末期患者應(yīng)考慮肝移植評估，術(shù)前需完善Child-Pugh分級和MELD評分。
