急性疼痛不僅給患者帶來痛苦,還給其帶來嚴重的心理及生理損傷,增加并發癥的發生率,延長恢復時間,增加醫療費用。隨著鎮痛研究的發展,急性疼痛已經從以往的保守治療改為積極主動治療。
急性疼痛治療發展方向
國際疼痛研究協會(IASP)對急性疼痛的定義為:最近產生并可能持續較短時間的疼痛。隨著鎮痛技術的發展,對急性疼痛的治療已經從既往的保守治療改為積極主動治療。保守治療的方法往往是在患者已不能忍受疼痛時,根據患者的需要肌注或靜注鎮痛藥物,而積極主動的治療則包括患者自控鎮痛、硬膜外鎮痛和連續神經阻滯鎮痛等。目前,對急性疼痛采用多模式鎮痛和超前鎮痛療法,提倡聯合多種藥物鎮痛,同時強調在手術前預防疼痛的發生,并減輕或預防術后超敏狀態的形成。
多模式鎮痛:就是聯合應用不同作用機制的多種鎮痛藥物或采用機制不同的多種鎮痛措施,以達到更好的鎮痛效果,同時將副作用減至最小,這代表著術后鎮痛技術的主要發展方向。通過聯合應用阿片類藥物、區域阻滯藥和非類固醇類抗炎藥(NSAID),可在減弱中樞神經系統接收到的疼痛信號的同時,抑制外周疼痛信號的發生。
超前鎮痛:是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施,防止神經中樞敏感化,減少或消除傷害引發的疼痛,可避免中樞神經系統過度興奮,從而減少術后鎮痛藥用量,抑制神經可塑性的形成。
阿片類藥物鎮痛效果確切,但會引發惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動減慢等多種不良反應,限制了其應用。傳統NSAID可將鎮痛效果維持至術后炎癥階段,但因其會無選擇地抑制環氧合酶(COX)-1和COX-2,因此會在發揮抗炎、鎮痛作用的同時,誘發消化道潰瘍、血小板功能異常和腎臟功能損害等不良反應。塞來昔布(西樂葆?)為選擇性COX-2抑制劑,其較傳統NSAID的胃腸道安全性更好,對血小板功能的影響輕微,不影響出血時間。已有多項研究顯示,使用塞來昔布不增加術中出血量,也不影響骨愈合。
塞來昔布:中樞、外周雙重鎮痛
手術或創傷等組織損傷會導致炎性介質釋放,從而激活外周傷害感受器,后者被激活后,傷害性信號便會經脊髓上行傳導束傳至丘腦和大腦皮層,這些信號在中樞進行整合后就會使人產生疼痛感覺。中樞神經系統又經下行傳導通路對疼痛進行調控。阿片類藥物可與位于脊髓后角膠狀質感覺神經元上的阿片受體結合,阻止疼痛信號傳入腦內。而塞來昔布則通過抑制外周和中樞COX-2的表達抑制痛覺超敏,發揮雙重鎮痛作用。
外周:外周組織損傷后,炎癥會誘導COX-2的生成,花生四烯酸會在COX-2的作用下生成前列腺素。前列腺素的增加會激活外周傷害感受器,使其發生一系列改變,從而使傷害感受器的興奮閾值降低,對外來傷害性刺激和無害刺激的敏感性增加。塞來昔布在外周抑制COX-2,從而抑制導致疼痛的炎癥因子的產生,并抑制外周痛覺超敏。
中樞:損傷部位的信號經體液直接傳導至中樞神經系統,誘導中樞COX-2表達上調,誘發中樞痛覺超敏。塞來昔布可降低中樞COX-2介導的炎癥反應,提高痛閾,抑制疼痛感覺的產生。
塞來昔布與阿片類藥物協同作用并降低不良反應
塞來昔布抑制外周和中樞的COX-2,與阿片類藥物分別作用于疼痛產生的不同環節,具有協同鎮痛作用,并可降低阿片類藥物的用量及不良反應。
鎮痛效果更好 Ekman等在美國進行的多中心隨機雙盲研究,將200例欲接受經膝關節鏡半月板切除術的患者分入兩組:塞來昔布組患者在術前1小時服用塞來昔布400 mg,術后按需服用200 mg/次;對照組則服用安慰劑。兩組患者術后每4~6小時均按需服用阿片類藥物。最終進入療效分析的塞來昔布組有80例,安慰劑組有86例。結果顯示,塞來昔布組患者術后8~12小時關節屈曲90度時的疼痛評分顯著低于安慰劑組(圖2),這表明圍手術期使用塞來昔布可有效防治術后疼痛。
降低阿片類藥物用量及副作用 Ekman等的研究還對術后阿片類藥物的用量進行了評估,結果顯示,服用塞來昔布可顯著減少患者阿片類藥物(二氫可待因酮5 mg+對乙酰氨基酚 500 mg)用量(4.6片對3.6片,P&0.05),這表明塞來昔布可與阿片類藥物合用,通過不同鎮痛機制產生協同作用,從而減少阿片類藥物的用量。Malan等在美國進行的大型試驗表明,使用COX-2抑制劑后,阿片類藥物相關不良反應(發熱和嘔吐)的發生率顯著降低。
減少慢性疼痛 若延遲對急性疼痛癥狀的治療,則可能引發不可逆的慢性疼痛病程,從而導致病情復雜化,甚至難以治愈。2006年美國Reuben等 報告了一項前瞻性隨機雙盲研究結果。研究納入了80例準備接受脊柱融合術的患者,入組標準為:年齡≥18歲,體重>40 kg。研究過程中可用PCA裝置給予嗎啡。患者被隨機分為2組:塞來昔布組(40例)患者在麻醉誘導前1小時口服塞來昔布400 mg,術后前5天每12小時口服200 mg;安慰劑組(40例)患者以同樣方式接受口服安慰劑治療。術后24小時停用嗎啡,改用對乙酰氨基酚和羥考酮。研究者比較術后1~5天的平均疼痛評分,并隨訪1年。術后1年隨訪結果顯示,塞來昔布組患者供骨區慢性疼痛的發生率較安慰劑組低74%。
單用塞來昔布亦可顯著緩解急性疼痛
除與阿片類藥物聯用時可表現出良好的鎮痛效果外,單獨使用塞來昔布治療包括中小型手術所致疼痛在內的各種急性疼痛也可使患者獲得較好的療效。
踝關節扭傷:這些患者除會出現急性疼痛癥狀外,還常伴局部出血和腫脹,因此需選擇對凝血功能沒有影響的藥物進行鎮痛。Ekman等在美國進行的一項前瞻性隨機雙盲研究,共納入445例踝扭傷的患者,研究者將他們隨機分入塞來昔布組(400 mg/d)、布洛芬組(2400 mg/d)和安慰劑組,治療10天。結果顯示,塞來昔布的療效顯著優于安慰劑,且與最大劑量布洛芬療效相當。
Nadarajah等在亞洲進行的一項前瞻性隨機雙盲研究,將370例參試者隨機分入塞來昔布組(首劑400 mg;而后200 mg,bid)和雙氯芬酸緩釋劑組(75 mg,bid),治療7天,終末隨訪結果顯示,塞來昔布促進患者踝關節功能恢復的療效與雙氯芬酸相當。
肩腱炎和(或)滑囊炎:該病急性發作時會引發起劇烈銳痛,并嚴重影響患者的運動功能。Petri等在一項隨機雙盲研究中,將306例參試患者隨機分入塞來昔布組(首劑400 mg;而后200 mg,bid)、萘普生組(500 mg,bid)和安慰劑組,治療14天。結果顯示,塞來昔布組患者在治療第7天和研究結束時的疼痛評分較基線水平降低的分值均顯著大于安慰劑組。萘普生組患者在治療第7天時疼痛評分降低值顯著大于安慰劑組,但在治療結束時與安慰劑組無顯著性差異。
門診中小手術:Gimbel等對塞來昔布用于中小型手術術后鎮痛的療效進行了研究。研究者給418例患者(均為接受過長骨骨折固定術、截骨術、椎板切除術或前十字韌帶修復術等手術者)在術后24小時內隨機服用塞來昔布(200 mg)、二氫可待因(10 mg)或安慰劑。結果發現,服藥1小時后,塞來昔布組和二氫可待因組患者的疼痛程度明顯低于安慰劑組,在服藥后第7、8小時,塞來昔布組患者疼痛緩解情況顯著優于二氫可待因組。隨后的多劑量觀察結果顯示,在治療2~5天后,塞來昔布組患者的最大疼痛程度評分顯著低于二氫可待因組,從治療后第3~5天起,塞來昔布組患者按需服藥和合并用藥的次數也顯著少于二氫可待因組。這表明,多劑量用藥時,塞來昔布的療效優于二氫可待因。
小 結:綜上所述,選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布)以其獨特的藥理機制,降低了疼痛患者的痛覺超敏,實現了治療各種急性疼痛的良好療效,且患者對其耐受性較好。其可與阿片類藥物協同作用,減少阿片類藥物的用量和不良反應,降低急性疼痛患者發展為慢性疼痛的危險。選擇性COX-2抑制劑與傳統NSAID相比,克服了后者使患者增加出血傾向和胃腸道潰瘍危險的弊端,因此塞來昔布在圍手術期和其他急性疼痛治療中應用更具優勢和臨床價值,已成為急性疼痛患者治療的新選擇。
